Criado inicialmente em 1977 como PAMS (PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-SUPLETIVA), o plano de saúde gerido pela Caixa, em sistema de autogestão, transformou-se em Saúde Caixa no dia 01/08/2002. Foram incorporadas conquistas importantes. destacando-se a criação de um teto de coparticipação atualmente fixado em R$3.600,00 (três mil e seiscentos reais) que não considera neste cálculo despesas odontológicas e com internação, com a Caixa assumido as despesas administrativas e 70% das despesas com o plano, cabendo aos empregados os 30% restantes.
Em 2004, como resultado de amplas discussões entre a Caixa e a representação dos empregados, foram implementados diversos aspectos do benefício que visavam uma aproximação entre os usuários e as empresas por meio da criação do Conselho de Usuários, cuja função era acompanhar o desempenho do programa, garantindo mais transparência à gestão do Saúde Caixa.
Em 14/12/2017 a Caixa Econômica Federal alterou o estatuto, e dentre outras modificações incluiu uma que cria um teto de gastos para as despesas com o Saúde Caixa, incluindo-se as despesas administrativas, em 6,5% da folha de pagamento.
Além disto, ela revogou o manual normativo que tratava do custeio do plano e fechou em 2021 um aditivo ao acordo coletivo com as representações dos empregados, com duração de 2 anos, que se encerra agora em 2023 e, dentre outras questões, prevê que a responsabilidade dela no custeio do plano, inclusive despesas administrativas, está limitada a teto de contribuição ou 70% das despesas gerais, o que for MENOR. Isto significa que os empregados da ativa e aposentados, estes últimos os mais prejudicados, já estão arcando com mais do que 30% das despesas gerais, e a tendência é piorar em função do aumento do déficit operacional do plano que já está ocorrendo, sem contar as correções dos serviços médicos e medicamentos. Mesmo tendo sido considerado um avanço (e de fato é), o Saúde Caixa historicamente tem sérios problemas de gestão, explicados em tópicos abaixo:
Deficiência na cobrança
Muitos beneficiários apresentam um saldo devedor com o Saúde Caixa por diferentes motivos: alguns, ao se aposentarem, alteraram a conta e não informam ao Saúde Caixa, o que ocorre também com os pensionistas. Assim, nem as mensalidades e nem a coparticipação foram descontadas. Ao cadastrar o pensionista ou o empregado aposentado, o sistema de cadastro não consegue vincular o nome com a nova matrícula e conta. O plano está tentando cobrar esses déficits, mas só pode fazê-lo nos últimos cinco anos. Dessa forma, os déficits do período anterior foram perdidos.
Novo portal é precário
O novo portal para os prestadores (credenciados, médicos, dentistas, psicológos, digitação de fatura de cobranças), criado justamente para melhorar os serviços, é instável e pouco intuitivo, dificultando a digitação das guias pelos profissionais credenciados.
O sistema apresenta muitos erros e, em alguns casos, altera o número do cartão do beneficiário. Isso pode ser averiguado no demonstrativo de pagamento do prestador. Por exemplo: o prestador digita o número correto do cartão (cartões que se iniciam com 010), e o sistema altera para um número da base de dados que se inicia com 12. Por esse número de cartão não existir, a auditoria glosa todo o pagamento e o credenciado fica sem receber.
Processo de Recurso de Glosa Deficiente
A solicitação de recurso de glosa pelo prestador também é muito ruim, pois o sistema não permite a digitação de alguns dados imprescindíveis para o recurso. Assim, não é possível avaliar a demanda do credenciado e a auditoria glosa o recurso, gerando ainda mais insatisfação.
Descentralização X Burocracia
Com a criação de oito coordenações espalhadas por todo o Brasil fica mais difícil e morosa uma solicitação do beneficiário, e essa demanda “viaja” pelas coordenações até uma solução final. A criação da Vice-Presidência de Pessoas não teve qualquer efeito prático, já que tudo continua da mesma forma e não há uma gestão efetiva do plano. O resultado disto é o que nós já sabemos: fuga de profissionais qualificados, piora na prestação de serviços tanto para os credenciados quanto para os empregados que fazem uso do plano, em especial os empregados aposentados, que tiveram um papel fundamental na construção da empresa e que tem dificuldades para serem atendidos tempestivamente.
Para a Diretoria da APCEF/MG, a ausência de propostas concretas por parte da empresa, aliada aos evidentes problemas operacionais do plano que contribuem inclusive para o aumento do déficit, além da manutenção do teto de gastos, é um claro indício de que o Governo atual quer mesmo acabar de vez com o Saúde Caixa.
Entendemos também que eventuais ajustes são necessários, só que eles não devem ser assumidos unicamente e exclusivamente pelos empregados da ativa e aposentados. Neste sentido, a retirada do teto de gastos fixado em 6,5% da folha é fundamental para a existência do plano.
O momento agora é de união de todos em defesa desta conquista histórica que já está bastante ameaçada caso o teto não seja retirado. A Diretoria orienta que todos estejam atentos em relação às questões do Saúde Caixa, procurando se informar e participar ativamente das ações em defesa do plano realizadas pelas entidades representativas dos empregados, em especial a Fenae, Apcefs, Sindicatos, Fetrafi e Contraf-Cut.
Diretoria Executiva da APCEF/MG
